8 jaars retro perspectieve follow up van behandeling van Charcot voeten in een multi disciplinaire diabetische voet setting.

R. Sleegers H. Emmen Prof dr C. Rommers

Abstract

Er zijn  weinig gegevens  beschikbaar over de resultaten van behandeling van  de diabetische  Charcot Neuro Arthopatie voet ( CN) , door een  multidisciplinair diabetisch voetenteam .  Het behandelen van een CN  met een Total Contact Cast ( TCC) is effectief maar intensief voor zowel patiënt als zijn omgeving.  Recidiefkans is hoog, bij te snel stoppen van de behandeling en te lang behandelen geeft een verhoogd risico op complicaties .  Re- ulceraties en ernstige voetvervorming geven een verhoogde kans op een amputatie . De inzet van een multidisciplinair voetenteam is nodig om een goed resultaat te behalen.  (1,2)

Alle Charcot patiënten die we van 2010 tot 2018  hebben behandeld zijn  verzameld en geanalyseerd. Er is gekeken naar tijd van immobilisatie , de tijd van genezing en de follow up met orthopedisch schoeisel . Recidivering van de Charcot activatie en  naar de complicaties van schoeisel . Resultaten. De gemiddelde behandelperiode met een TCC  was   2,3 maanden , er zijn  geen  patiënten met een re- activatie van de Charcot activiteit  en majeure amputaties zijn uitgebleven.  Bij meer dan helft van onze patiënten zijn  nieuwe ulcera ontstaan. Bijna alle patiënten zijn opgevolgd met hoog tot semi hoog orthopedisch schoeisel .

Conclusie.  De behandeling  van diabetische  Charcot voeten in een  multi disciplinaire setting  is veilig en  geeft goede vooruitzichten op volledig genezing  zonder grote kans op re- activatie .

Introductie

Diabetes mellitus is en toenemend voorkomende ziekte zowel in Nederland als globaal. In Nederland wordt geschat dat er 1,5 miljoen  mensen aan een vorm van diabetes lijden . Globaal ligt dit cijfer rond de  382 miljoen en de voorspellingen voor 2035 speken van 582 miljoen .  Niet alleen diabetes op zichtzelf maar ook de complicaties van diabetes hebben een grote impact op zowel de gezondheidszorg als de financiering hiervan.  In Nederland wordt 1,6 miljard euro  aan de behandeling van diabetes en zijn complicaties uitgegeven . Charcot  neuro osteopathie  (CN) is een van de  complicaties van diabetes.  De cijfers hiervan variëren van 0,08% – 7,5 %  (1 ) oplopende tot zelfs 13%  bij hoog risico patiënten. (4)

Fig 1: Actieve charcot voet links.

Ondanks dat het een niet vaak voorkomende aandoening is  behoeft het wel uitgebreide multidisciplinaire behandeling . Dit  vanwege het invaliderend karakter van de ziekte en  daardoor de enorme  inpakt op niet alleen  de sociaal - economische status van de patiënt  maar ook op zijn vermindering van  de kwaliteit van leven .

Omdat het een niet vaak voorkomende aandoening is en vaak niet wordt herkent , presenteren de patiënten met een acute Charcot voet in het algemeen te laat bij een specialistisch  diabetisch voet centrum (3 ) . Vaak hebben de zij  al een hele diagnostische weg afgelegd en zijn behandeld door verschillende disciplines met evenveel  verschillende niet effectieve behandelingen. Variërend van looptherapie , oedeem behandeling , antibiotica tot diuretica toe. Er is dan helaas ook vaak sprake van  een te late verwijzing, naast een patiënt delay  is ook vaak sprake een doctors delay.   Gelukkig is de term Charcot voet steeds mee bekender geworden door toenemend  internationaal onderzoek naar het ontstaan en behandeling  van een Charcot voet en wordt er bij symposia en in vakbladen steeds meer aandacht gegeven aan het fenomeen Charcotvoet en de behandeling ervan.

Hoewel relatief weinig voorkomend kan CN in potentieel uitgroeien tot een vernietigende  end stage complicatie van diabetes mellitus . Door insufficiënte of te late behadeling wordt CN  vaak geassocieerd met  een progressieve voet deformiteit  die kan resulteren in chronische geïnfecteerde ulceraties .  Een ongecompliceerde CN voet heeft 2 % tot 9,7 %(5,6) kans op het krijgen van een amputatie , de gecompliceerde CN daarentegen heeft 12 tot 13 maal meer kans hierop.

De exacte pathogene van CN  is nog onbekend maar ontstaat alleen maar in de aanwezigheid van perifere neuropathie ( CN wordt ook gezien bij patiënten met neuropathie maar geen DM)  in combinatie met een wel of niet ervaren trauma. Dit kan een lichter verzwikking zijn of het stoten aan een tafel of een marsfractuur na een  lange wandeling ( stressfractuur) Vaak is de oorzaak echter niet meer te achterhalen. 

Bij lichamelijk onderzoek vindt men in eerste instantie niet echt klinische aanwijzingen voor een aanwezig CN . Het blijft vaak beperkt tot wat zwelling en al dan niet wat vage pijnklachten. Naarmate de CN langer bestaat zien we een toenemende roodheid , zwelling , duidelijk temperatuur verschil tussen beide benen en soms meer pijn.  Het niet meer passen van schoeisel en daarmee samenhangend het  ontstaan van wondjes  is meestal ook een teken van een veranderde voetstand.

In eerste instantie is de kliniek aangevuld met röntgenfoto’s  (belast , staande  ¾ en va ) voldoende om de diagnose CN te stellen en te starten met de behandeling.  Bij twijfel kan een mri nog uitsluitsel geven over de mate van Charcot activiteit. 

De behandeling van een CN verschilt niet veel van een normale fractuurbehandeling  van en voet alleen moet deze langer worden doorgevoerd . Het betreft hier dus het immobiliseren van het aangedane gewricht in een gips .  Wel is dit gips (Total Contact Cast , TCC) een nauw aansluitend  stevig , hoog onderbeengips. Dit gips zal in het begin van de behandeling vaker verwisseld moeten worden maar later indien er een stabiele situatie is ontstaan eens per maand.   In eerste instantie zal de pijn  de roodheid en het oedeem verdwijnen  .  Het temperatuurverschil tussen het aangedane been en niet aangedane been zal veel langer vergen.  Internationaal wordt hier een verschil van  2 gr aangehouden( 7) .  Uit de praktijk blijkt dat hoe eerder er met de gipsbehandeling gestart kan worden des te sneller kan er met de gipstherapie gestopt worden ( 17).  De behandeling varieert dan  van 3 tot 9 maanden en mogelijk tot  wel een jaar. 

Indien er een stabiele fase is bereikt kan er worden over gegaan tot het aanmeten van orthopedisch schoeisel . In een proeffase met een afneembare voorziening  ( gips of Walker ) daarna kan   langzaam met een opbouwschema naar volledige belasting in schoeisel worden overgegaan. 

Echter wordt er toch vaak nog een re-activatie van de Charcot activiteit gezien variërend tussen de 12 % en 33 %  (18  ) .  Dit wordt  toegeschreven aan een te snelle afbouw van de gipsperiode  na een actieve charcot periode of een te snelle mobilisatie in een afneembare voorziening.

Binnen ons multidisciplinair voetenteam , hadden wij echter niet de ervaring dat we veel charcot  re- activitaties zagen .  Om dit te onderzoeken hebben retrospectief naar onze Charcot data gekeken.

Ons doel was om te kijken hoeveel procent van onze Charcot patiënten een re activatie kreeg.  In wat voor schoeisel wij onze patiënten uitbehandelen .  Wat voor complicaties kregen de CN patiënten in het voorgeschreven schoeisel.

Fig 2: Behandelprotocol

Bij iedere patiënt met verdenking Charcot dient bij het initiële onderzoek aandacht geschonken te worden aan de volgende onderwerpen en te worden genoteerd in het EPD:

Anamnese en lichamelijk onderzoek

Tijdstip van ontstaan van de eerste klachten
Tekenen van lokale inflammatie aangedane voet
Tekenen van een mono-arthritis
Meting voettemperatuur beiderzijds middels een infra-rood thermometer:

Neurologisch onderzoek naar sensibiliteitsverlies (10 grams monofilament en vibtratiezin met stemvork, indien niet afwijkend tevens tactiele sensibiliteit en koppunt discriminatie).

Voetpulsaties.  Vaatlab onderzoek: enkel-arm index, TCpO2, teendruk indien niet de afgelopen 6 maanden gedaan.

Laboratorium onderzoek

Leucocyten, CRP, calcium, albumine, alkalische fosfatase, gammaGT, glucose, vitamine D25
Indien niet < 3 maanden verricht: kreatinine en HbA1c

Beeldvormend onderzoek

X-voet van beide voeten in staande houding (voorachterwaarts en dwars, inclusief tuber calcanei en enkelgewricht), een onbelaste drie-kwart opname van de midvoet en een voorachterwaartse opname van het bovenste sprongewricht.
Bij negatieve voetfoto’s wordt binnen een week een botscan verricht.
Indien een voetulcus aanwezig is en een osteomyelitis niet kan worden uitgesloten, wordt een MRI (met contrast) verricht.

Ziekteactiviteit

Ziekte activiteit wordt klinisch vastgesteld aan de hand van lokale ontstekingsparameters in de aangedane voet en radiologisch tekenen van botafbraak respectievelijk consolidatie. Een temperatuurverschil van > 2° C tussen beide voeten, gemeten op dezelfde regio’s van de voet met een infra-rood thermometer, wordt als afwijkend beschouwd.

Behandeling

Een causale behandeling is niet voorhanden

Behandeling bestaat uit gipstherapie ( tcc, Total Contact Cast) totdat tekenenen van ziekteactiviteit zijn verdwenen en de fractruen zijn geconsolideerd. Gipstherapie is gecontraindiceerd bij  Perifeer vaatlijden en zal eerst moeten worden geoptimaliseerd.

Gezien de kans op dislocatie en ontstaan van deformiteiten, dient deze behandeling direct gestart te worden bij fracturen en bij negatieve röntgenfoto’s als er klinisch een redelijke verdenking is op een acute Charcot, in afwachting van de botscan. Door oedeem kan het noodzakelijk zijn eerst enige dagen strikt bedrust met been elevatie voor te schrijven (klinisch). Bij afname van initieel oedeem kan een gips of kunststof achterspalk worden aangelegd en kan de patiënt verder poliklinisch vervolgd worden.

Gedurende deze eerste periode moet het aangedane ledenmaat volledig onbelast gehouden worden. Indien het oedeem dusdanig is verminderd dat er een circulair gips aangebracht kan worden, kan er worden overgegaan tot het aanbrengen van een TCC.

De eerste gipswissel vindt plaats na 1 week en vervolgens iedere 1-3 weken. In de eerste weken van de behandeling met een TCC dient de patiënt het aangedane been bij voorkeur niet te belasten.

Indien dit niet mogelijk is, dan het been zo min mogelijk te belasten (bed, stoel, toilet permissie), totdat er klinisch aanwijzingen zijn dat de ziekteactiviteit afneemt en patiënt geleidelijk, in het gips, kan mobiliseren.

Als leidraad kan men uitgaan van een behandeling van minimaal 3 maanden, soms is 12 tot 18 maanden noodzakelijk.

Bij iedere gipswissel wordt de ziekteactiviteit geëvalueerd waarbij ook het links-rechts verschil van de huidtemperatuur wordt bepaald.

Als het ziekteproces volledig tot rust is gekomen (<2 c temperatuurverschil en de fraktuur/frakturen geconsolideerd zijn, wordt een afneembaar gips voorgeschreven gedurende 1-2 weken. Hierna kan de patiënt geleidelijk mobiliseren in afwisselend gips en orthopedisch schoeisel, dat reeds eerder in de behandeling is aangemeten. Indien in deze fase reactivatie van het ziekteproces optreedt wordt TCC herstart.

Methode 

We hebben een analyse gemaakt van al onze Charcot patiënten die zich hebben gepresenteerd op onze multidisciplinaire diabetische gipspoli tussen 2010 en 2018 . Alle patiënten zijn gediagnostiseerd met een actieve Charcot voet op basis van kliniek , röntgenfoto’s  en MRI beelden en behandeld volgens het door ons gehanteerd charcot protocol ( fig 1).  De data zijn verzameld uit onze database die we gecreëerd hebben binnen het elektronisch patiënten systeem.

Basisgegevens zijn verzameld en geordend ,  we hebben gekeken naar de locaties van de CN deze werden ingedeeld in de volgende categorieën  ; voorvoet , midvoet , enkel en hiel .  volgens de indeling van Frykberg (2) en behandelingstijd ,  schoenvoorziening , complicaties , re- activatie van CN activiteit.( Fig 2)  Ook werd gekeken naar complicaties zoals amputaties en/of operatieve voetcorrecties. 

Fig 2: Charcot Classificatie volgens Sanders en  Frykberg ( 2)

Resultaten

42 patiënten werden  gedurende de periode van 8 jaren gezien . De patiënten werden verwezen primair door hun  huisarts of door een  verontruste podotherapeut of pedicure . De groep bestond uit   26 mannen en 16 vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 58,8 ( 37-84) jaar. Alle patiënten hadden palpabele onderbeen vaten en waren gediagnostiseerd met polyneuropathie door het ontbreken van sensaties bij  10 gr monofilament Semmes – Weinstein en stemvork testen.   Bij alle verdenkingen op een CN was er  een duidelijk  temperatuursverschil van meer dan 2 gr  tussen het aangedane en niet aangedane been. Röntgen foto’s aangevuld met  een MRI gaven bij alle patiënten een positieve diagnose van een Charcot Neuropathie.  Daar waar mogelijk is er onmiddellijk gestart met een niet afneembaar TCC  en deze  werd gemiddeld 17,3 weken  ( 4 – 34 )  voortgezet. In totaal zijn er 352 tcc aangelegd .

Gedurende  de studie , zijn 41 van de 42 deelnemers in remissie gegaan. 1 patiënt heeft geen gips kunnen krijgen omdat de voet ernstig gedeformeerd was met wonden en osteomyelitis en heeft een Chopart amputatie ondergaan.  8 ( 19%) patiënten hebben na hun actieve CN periode een voetreconstructie ondergaan .  Tijdens de CN  behandeling met gips zijn 40 patiënten gestart met het aanmeten van hoog orthopedisch schoeisel . In de meeste gevallen is er begonnen  met het aanmeten van OSA ( Orthopedisch Schoeisel) . Na de actieve charcot periode werd er van een niet afneembaar gips overgegaan naar een afneembaar gips.  Hiermee kregen de patiënten meer bewegingsruimte  en konden we observeren ( toenemende roodheid en oedeem) of er nog sprake was van Charcot activatie.  Als dit niet het geval was , werd vervolgens gestart met het inlopen van de Orthopedische schoen, (in proeffase) via een  inloopschema.  In alle gevallen werd er een hoge schoen gemaakt met koker en kunstmatige afwikkeling. Waneer er twijfel was over het definitieve volume van de voet werd gestart met een VLOS ( Voorlopige orthopedische schoen.

Gedurende de follow up van deze mensen ontvingen zij gemiddeld een nieuw paar orthopedisch schoeisel per jaar waarbij het schoeisel  in eerste instantie hoog bleef maar minder zware voorziening.   In de loop van de jaren heeft 4 % van de patiënten minder hoog  orthopedisch schoeisel   voorgeschreven gekregen. Ongeveer   20 patiënten hebben na hun cn activatie een ulcus gelopen . Dit ulcus is ook nog behandeld met een TCC voor gemiddeld 6 weken   ( 1- 14) . Geen van de deelnemers heeft een recidief aan dezelfde voet ontwikkeld , in 4 gevallen is er een cn geconstateerd aan de andere voet. Er zijn geen majeure amputaties verricht. 

Discussie

CN kan worden behandeld en vele behandelmethodes en technieken worden beschreven in de literatuur . De meest gekozen behandeling is de niet operatieve conservatieve manier met off loading via een TCC. (5,7,8,9) Ondanks de verschillende vormen van een tcc en duur van behandeling is er consensus over het te voeren beleid namelijk zo lang mogelijk immobiliseren totdat de acute verschijnselen , roodheid , oedeem en warmte zijn verdwenen . Aangevuld met consolidatie op röntgenfoto’s of een mri .  Echter is de kliniek en met name de afname  van temperatuurverschil en roodheid vaak hierin leidend.  Omdat de  niemand exact aan kan geven wanneer een  acute CN  is  genezen kan de behandelduur per centrum verschillen (10,11) .  De mate van delay en al aanwezige vervorming spelen hierbij ook nog een rol .  Hoe meer delay en vervorming, des te langer duurt de behandeling. Bij snelle behandeling en geen voetvervorming is de gemiddelde behandelduur 5 mnd ( 8 ) maar kan zelfs oplopen tot 20 maanden ( 18)  Ondanks dat  re activatie van een Charcotvoet vaker voorkomt( 12 ) zagen wij dat niet.  Wel merkten  we dat  bij enkele patiënten  waarbij   gestart was met een afneembaar gips en proefschoen  een snelle toename(1 a 2 weken ) van roodheid, zwelling en temperatuurverschil.  Door wederom een strak regiem met vast Tcc en minder belasten voor te schrijven zijn deze  symptomen weer tot rust gekomen. Na enige weken kon er weer gestart worden met het afbouwen van het gips en inlopen van het schoeisel. Het is niet altijd duidelijk of het hierboven beschreven een re-activatie van de CN betreft of te maken heeft met tijdelijke veneuze insufficiëntie vanwege  langdurige gipsimmobilisatie, en hierbij optredende spieratrofie waardoor de pompfunctie verminderd . De benen lopen dan als het ware “vol “.  Door de patiënten tijdens de inloopfase van het schoeisel ook een elastische kous aan te laten meten zagen we minder  “veneuze “ klachten .  Waarom komen er ondanks de huidige soms langdurige gips behandeling en controle hierop toch  nog  recidieven voor? .  Obesitas wordt naast het niet opvolgen van schoenadvies in combinatie met  een gedeformeerde voet  (13, 18) als de voornaamste  oorzaak gezien van een heropleving van de CN.( 12, 13,18)  De enigste behandeling hiervoor is het verlengen van de gipstherapie . Ondanks de goede resultaten van langdurige  gipstherapie (13)   is er ook een keerzijde van deze toch wel intensieve, en kwaliteit van leven vergende therapie. Een lange gipsimmobilisatie kan spieratrofie en botmineralisatie in de hand werken . Met als gevolg vergrote kans op vallen , meer fracturen en drukwonden in het gips ( 14) . Daarnaast  heeft een lange immobilisatie effect op de conditie van de patiënt, zijn bloedsuiker regulatie, gewichtstoename en negatieve gevolgen voor zijn kwaliteit van leven (15). De overweldigende impact van langdurig verlies van mobiliteit heeft daarbij ook het domino-effect op andere kwaliteit van levens van zowel mantelzorgers als direct betrokken. (16).

Conclusie

De 8 jaars follow up van charcot  patiënten behandeld in een multidisciplinaire diabetische voet centrum in Maastricht laat zien dat het huidige conservatieve  behandelprotocol geschikt is om re- activatie van charcot Neuro arthropathie  te ondervangen. Vroege   off- loading met niet afneembare Total Contact Cast  blijft de gouden standaard in de behandeling. Toch moet  de duur van de behandeling nauwlettend in het oog worden gehouden om complicaties van de behandeling zo veel mogelijk te beperken. Het gradueel opstarten van hoog OSB in combinatie met een afneembaar gips met inloopschema is hierbij van toegevoegde waarde. Follow up door een revalidatie arts met schoen expertise is hierbij aan te bevelen.

Literatuur

1 Armstrong DG, Peters EJ. Charcot’s arthropathy of the foot. J Am Podiatr Med Assoc 92:390–394, 2002.
2. Sanders LJ FR. The Charcot Foot. In: The high risk foot in diabetes mellitus. 1st ed. New York: ChurchillLinvingstone; 1991. p. 325–35.
3. W.J. Jeffcoate, F. Game, P.R. Cavanagh  The role of proinflammatory cytokines in the cause of neuropathic osteoarthropathy (acute Charcot foot) in diabetes Lancet, 366 (9502) (2005), pp. 2058-2061
4. Brodsky JW, Rouse AM Exostctome for symptomatic bony promnendes in diabetic charcot feet, Clin Orthop Relat Res  1993: 21-6. 
5. Pakarinen TK, Laine HJ, Honkonen SE, Peltonen J, Oksala H, Lahtela J. Charcot arthropathy of the diabetic foot. Current concepts and review of 36 cases. Scand J Surg. 2002;91(2):195–201.
6. Fabrin J, Larsen K, Holstein PE. Long-term follow-up in diabetic Charcot feet with spontaneous onset. Diabetes Care. 2000;23(6):796–800.
7. Armstrong DG, Lavery LA. Monitoring healing of acute Charcot's arthropathy with infrared dermal thermometry. J Rehabil Res Dev. 1997; 34(3):317–21.
8. Christensen TM, Gade-Rasmussen B, Pedersen LW, Hommel E, Holstein PE, Svendsen OL. Duration of off-loading and recurrence rate in Charcot osteo-arthropathy treated with less restrictive regimen with removable walker. J Diabetes Complications. 2012;26(5):430–4.
9. De Souza LJ. Charcot arthropathy and immobilization in a weight-bearing total contact cast. J Bone Joint Surg Am. 2008;90(4):754–9.
10. Milne TE, Rogers JR, Kinnear EM, et al. Developing an evidence-based clinical pathway for the assessment, diagnosis and management of acute Charcot Neuro-Arthropathy: a systematic review. J Foot Ankle Res 2013;6:30.
11.Chantelo E, Kimmerle, r, Poll LW. Nonoperatieve Treatment of Neuro- Osteoarthoropathy of the Foot : do we Need New Criteria? Clin Podiart med Surg 24( 2007) 483-503
12. Osterhoff, G, Bone T, Berli M. Recurrence of acte charcot neuropathic osteoarthropathy after conservative treatment. Foot & ankle international 34(3)( 2013) 359-364
13. Stark C. , Murray T. Gooday C. nunney I.,hutchinson r. , Loveday D., Dharariya K.,  5 Year retrospective follow –up of new cases of Charcot neuroarthropathy- A singele centre Experience, Foot and andel Surgergy 22( 2016) 176-180
14.M.H. Nabuurs-Franssen, et al.Health-related quality of life of diabetic foot ulcer patients and their caregivers Diabetologia, 48 (9) (2005), pp. 1906-1910
15. A. Gazis, et al.Mortality in patients with diabetic neuropathic osteoarthropathy (Charcot foot) Diabetic Medicine, 21 (11) (2004), pp. 1243-
16. D. Goodridge, et al.Quality of life of adults with unhealed and healed diabetic foot ulcers Foot & ankle international / American Orthopaedic Foot and Ankle Society [and] Swiss Foot and Ankle Society, 27 (4) (2006), pp. 274-
17. E. Chantelau The perils of procrastination: effects of early vs. delayed detection and treatment of incipient Charcot fracture Diabetic Medicine, 22 (12) (2005), pp. 1707-
18. M. Bates, N.L. Petrova, M.E. EdmondsHow long does it take to progress from cast to shoes in the management of Charcot osteoarthropathy? Diabetic Foot Study Group of the EASD(2005)

 

R. Sleegers . verpleegkundig specialist diabetische voet , MUMC
H. Emmen ; Schoentechnicus firma Smeets Loopcomfort , Sittard
Prof. Dr . C Rommers , Revalidatie arts , Adelante

Jerome Geraedts

08 november 2021 om 09:43

Ik ben benieuwd naar het artikel. Waar kunnen we die vinden?

Renco Horstman

10 november 2021 om 09:31

Zou u het volledige artikel met ons kunnen delen?

Janine Rijnsburger

12 november 2021 om 08:31

Ook ik zou graag het hele artikel willen lezen. Waar is het mogelijk dit te vinden?

U dient in te loggen om een reactie te kunnen plaatsen.

Laat een reactie achter

Dit veld is verplicht