CAT-studie: Welke conservatieve spalktherapie heeft de voorkeur bij patiënten met een PIP flexiecontractuur?

Aanleiding/casus 

Er kwam een 37-jarige patiënt op de gipskamer met een proximale interphalangeal (PIP) flexiecontractuur van 64 graden van zijn ringvinger. Een contractuur is een dwangstand, door een verkorting of aanpassing van het gewricht. Dit was ten gevolge van een steek van een Pietermansvis. Dit veroorzaakte hevige pijn met een forse ontstekingsreactie van de gehele hand. Het gif van de vis bestaat uit een eiwit en is thermolabiel; dit wil zeggen dat het afgebroken wordt middels warmte. De patiënt ontwikkelde in drie maanden tijd een progressieve PIP 4 flexiecontractuur van 64 graden. De hulpvraag van de patiënt was dat hij zijn vinger weer goed kan strekken, zodat hij zijn computerwerk weer gemakkelijker uit kan voeren. 

Er zijn veel verschillende behandelmethodes, waaronder de conservatieve. Deze dient altijd eerst overwogen te worden alvorens men start met een chirurgische interventie. Op basis van klinische redenatie is de patiënt destijds uitbehandeld met in de beginfase de serial casting (SC) methode en toen de situatie stabiel werd de static progressive splinting (SPS) methode. Vanwege de onervarenheid en complicaties (verweking huid) tijdens het traject ben ik op zoek gegaan naar bewijs voor welke conservatieve spalk therapie het meest effectief is.

Vraagstelling & Doelstelling 

Er zijn een uiteenlopende behandelmogelijkheden wat betreft conservatieve behandeling. Voor het opstellen van een PICO is een selectie gemaakt tussen de methodes die het meest zijn beschreven in de literatuur. De meest voorkomende is SC; hierbij wordt een gewricht in de maximale extensie geïmmobiliseerd, 2-3 dagen later geredresseerd en weer voor een periode van 2-3 dagen geïmmobiliseerd. Dit proces wordt net zolang herhaald totdat het gewenste resultaat is behaald. Dit kan onder anderen gedaan worden met Plaster of Paris (POP) (zie afbeelding 1). Daarna wordt de SPS het meest besproken; hierbij wordt het gewricht statisch geïmmobiliseerd in de maximale extensie en continue rek gegeven in de spalk met behulp van klittenband (zie afbeelding 2). De derde methode waarover gesproken wordt in de literatuur is de dynamic splint (DS) (zie afbeelding 3). Dit is een spalk met een veer, deze veer zorgt voor mobilisatie van het PIP gewricht richting extensie. 

In de hierboven beschreven casus is met name de SC methode gebruikt. In de stabiele fase werd de SPS toegepast. Omdat de SC het meest beschreven staat in de literatuur wilde ik deze methode vergelijken met niet SC methodes. Hieronder vallen de SPS en de DS. 

De volgende PICO is geformuleerd: 

P Personen met een PIP flexiecontractuur 
I Serial casting method 
C Static progressive en dynamic splinting methode (niet serial casting methode) 
O Meest effectieve behandeling (ROM, duur) 

Vraagstelling: welke conservatieve spalktherapie heeft de voorkeur bij patiënten met een PIP flexiecontractuur? (Gelet op de ROM en behandelduur). 

Mijn doelstelling is om te achterhalen wat er in literatuuronderzoek beschreven staat over de voorkeur van de conservatieve behandeling voor patiënten met een PIP flexiecontractuur. Hierbij wordt er gelet op de uiteindelijke winst qua mobiliteit, behandelduur en de verschillende voor en nadelen. Zodoende wil ik achterhalen wat voor deze casus de beste behandeling is en is het mogelijk om deze informatie te gebruiken om een protocol op te stellen en te implementeren. 

Dataverzameling 

Er is gezocht op Pubmed. Hierbij werden de volgende zoektermen gebruikt. 

Inclusiecriteria: 

  • Artikelen niet ouder dan 5 jaar
  • Dynamische spalken/statische spalken
  • SC, SPS en DS
  • ROM metingen
  • Contracturen op basis van rheumatische artritis
  • Contracturen op basis van idiopatische artritis

Exclusiecriteria:

  • Contracturen op basis van M. Dupuytren
  • Tractie behandeling middels chirurgische interventie

Weergave van de resultaten wetenschappelijke artikelen 

Evaluatie kwaliteit 

In het onderzoek van Uğurlu Ü., et al. (2016) deden 18 patiënten mee met een flexiecontratuur als gevolg van rheumatische of idiopatische arthritis. De populatie is erg klein en de focus ligt op contracturen als gevolg van een aandoening en niet van een trauma of steek van een Pietermansvis. De bruikbaarheid van dit artikel kan hierdoor in twijfel worden getrokken. Hoewel het onderzoek in 2016 gepubliceerd is, zijn de onderzoeksgegevens uit de periode van 1996 tot 2009. Desondanks biedt dit onderzoek als een van de weinigen wel informatie ter ondersteuning van het gebruik van PIP-casting voor gewrichtscontracturen. 

In het onderzoek van Tuffaha S.H., et al. (2018) wordt algemene kennis gedeeld over onder andere de anatomie en de pathologie. Verder wordt helder beschreven wat de voor- en nadelen zijn van de SC, SPS en DS. Bij grotere contracturen wordt geadviseerd om SPS of SC te gebruiken. Er wordt geen voorkeursmethode beschreven, waardoor het artikel alleen maar een adviserende rol heeft. 

In het onderzoek van Tocco S., et al. (2016) zijn 24 patiënten opgenomen. Uiteindelijk toont het artikel maar 10 casussen met een volledige ROM. Net als het onderzoek van Uğurlu Ü, et al. (2016) is er een kleine populatie. De behandeling die uitgevoerd is waren alleen op contracturen kleiner dan 45 graden. Of dit resultaat ook te behalen is bij grotere contracturen wordt niet vermeld. Volgens het artikel wordt SPS gebruikt, maar er wordt verwezen naar een spalk met een veer zoals afbeelding 3 (zie tabel afbeeldingen). Dit brengt verwarring met zich mee. Om in dit CAT onderzoek duidelijkheid te scheppen is deze spalk toegekend als een DS. 

Bij de vraagstelling & doelstelling is aan de hand van de PICO met zoektermen gezocht via Pubmed. Mogelijk hadden andere databanken nog andere bruikbare artikelen opgeleverd. 

Weergave resultaten aanvullende bronnen 

1. Raquel Cantero-Téllez, MSc, PhD, Antonio I. Cuesta-Vargas, MSc, PhD, Miguel Cuadros- Romero, PhD (2015). Er wordt zowel SC als DS gebruikt en vergeleken met een controlegroep die alleen oefeningen kregen. De spalkgroep liet significant resultaat zien in de ROM en functie (gemeten met de Disability of the Arm, Shoulder, Hand (DASH) vragenlijst). In dit artikel wordt gesuggereerd dat SC en DS noodzakelijk zijn voor een effectieve behandeling. Dit artikel heb ik geïncludeerd als aanvullende bron, omdat ik de essentie van mijn onderzoek wil benadrukken. 

2. Colditz JC, (2002). In dit artikel werd onderzocht wat het resultaat is van POP casting op weefseladaptatie bij onder andere contracturen. Dit artikel is bedoeld om de lezer te stimuleren om POP te gebruiken of in te zetten om klinische problemen op te lossen. POP reduceert oedeem en eventuele aanwezige ontsteking, waardoor er ook winst te behalen is in de flexie. Deze techniek is niet bedoeld voor in acute situaties. De behandeling met POP heeft het voordeel dat het materiaal goed te modelleren is en niet te hard is in vergelijking met andere materialen. 

Dit artikel heb ik geïncludeerd als aanvullende bron, omdat het goed aansluit op de behandeling die ik in de casus heb uitgevoerd. POP had voor mij de voorkeur boven andere technieken vanwege de grootte van de contractuur. Wanneer toch voor SPS of DS als hoofbehandeling was gekozen had dit een grote kans op complicaties van de huid door drukplekken. Daarnaast wordt er in deze tijd steeds minder POP gebruikt op de gipskamer. Ik wil duidelijk maken dat het nog steeds een bruikbaar middel is om een effectieve behandeling te geven. 

Conclusie en vertaalslag beroepspraktijk 

De hoofdvraag van dit onderzoek is: Welke conservatieve spalk therapie heeft de voorkeur bij patiënten met een PIP flexie contractuur? (gelet op de ROM en behandelduur). 

Uit de resultaten kan worden geconcludeerd dat het gebruik van SC, SPS en/of DS essentieel zijn voor het behandelen van een flexiecontractuur van de PIP. Uit geen van de gebruikte artikelen is duidelijk af te leiden welke behandeling het meest effectief is op lange termijn. Op de lange termijn is het resultaat in ROM hetzelfde, maar op korte termijn is een sneller resultaat te verwachten bij SPS en DS. SC geeft de minste complicaties, maar is intensive behandelfrequentie en langdurige behandeling. Gemiddeld genomen duurt een behandeling 20 dagen. Een behandeling met SPS of DS heeft een lage behandelfrequentie en heeft een korte behandelingsduur, maar heeft wel een hoge kans op complicaties. Wanneer de maximaal gewenste extensie bereikt is, is met een SPS spalk een recidief te voorkomen. Belangrijk is dat per patiënt beoordeeld moet worden welke methode of combinaties van methodes er gebruikt moet worden in het behandelplan. 

Aanbeveling 

Het wordt aanbevolen om een protocol op te stellen wanneer uitgebreider en grootschaliger literatuuronderzoek beschikbaar is. Tot die tijd is het van belang om een goede afweging te maken bij het opstellen van een behandelplan. Hierbij moet gekeken worden naar de wens van de patiënt, behandelduur, behandelfrequentie, comfort, pijn, reactiviteit, comorbiditeiten en mogelijke (verwachte) complicaties.

Literatuurlijst 

  1. Uğurlu Ü, Özdoğan H. (2016). Effects of serial casting in the treatment of flexion contractures of proximal interphalangeal joints in patients with rheumatoid arthritis and juvenile idiopathic arthritis: A retrospective study. J Hand Ther. 2016 Jan-Mar;29(1):41-50; quiz 50. doi: 10.1016/j.jht.2015.11.005. Epub 2015 Nov 24. 
  2. Tuffaha S.H, Lee WPA. (2018). Treatment of Proximal Interphalangeal Joint Contracture. Hand Clin.;34(2):229-235. doi: 10.1016/j. hcl.2017.12.012. Review. 
  3. Tocco S, Pedrazzini A, Pogliacomi F. (2016), Clinical approach in PIPj flexion contracture conservative treatment: our experience. Acta Biomed. 15;87 Suppl 1:101-11. 
  4. Raquel Cantero-Téllez, MSc, PhD, Antonio I. Cuesta-Vargas, MSc, PhD, Miguel CuadrosRomero, PhD, (2015) Treatment of Proximal Interphalangeal Joint Flexion Contracture: Combined Static and Dynamic Orthotic Intervention Compared With Other Therapy Intervention: A Randomized Controlled Trial. J Hand Surg Am.;40(5):951e955 
  5. Colditz J.C. (2002), Plaster of Paris: the forgotten hand splinting material. J Hand Ther.;15(2):144-57. 

Dinand Blom, 
gipsverbandmeester Franciscus Gasthuis

U dient in te loggen om een reactie te kunnen plaatsen.

Laat een reactie achter

Dit veld is verplicht