De niet-operatieve behandeling van de humerusfractuur, geen enkel probleem?

Jaargang 12, april 2002

W.M.G. Wijnen, J. Goudappel

Humerusschachtfracturen worden doorgaans op veel plaatsen niet-operatief behandeld. In dit artikel wordt in het kort een overzicht gegeven, van de meest besproken onderwerpen die tijdens de discussiebijeenkomst op het symposium “De rollen omgedraaid” van 14 september 2001 gehouden in Maastricht, aan de orde zijn gekomen.

De humerusschacht fractuur is één van de weinige fracturen die bij voorkeur niet-operatief kan worden behandeld. Dit komt door de specifieke anatomie van de bovenarm, zoals de ligging van de nervus radialis halverwege de humerus dicht tegen het bot aan en de consistentie van het bot van de humerus. Daarnaast is er een goede bloedverzorging, een snelle genezingstendens en geven anatomische afwijkingen, bij genezing vrijwel geen functionele of cosmetische beperkingen.

Indicatie voor conservatieve behandeling

De plaats van de fractuur.

1. Proximale humerusfracturen.
2. Humerusschacht fracturen.
3. Distale humerusschacht fracturen.

De niet operatieve behandeling van distale humerusschachtfracturen wordt bemoeilijkt door het makkelijk ontstaan van complicaties als varus angulatie en secundaire nervus radialis uitval.

Contra indicaties

In enkele gevallen zal er niet conservatief behandeld worden: 

  • Fracturen met ernstig weke delen letsel (graad 3).
  • Fracturen met een botdefect.
  • Fracturen met vaatletsel.
  • Fracturen met secundaire uitval van de nervus radialis van de bovenarm.

Primaire behandeling

Humerusfracturen zijn erg instabiel, moeilijk te reponeren en geven daardoor vaak geen goed botcontact. Primaire behandeling kan geschieden m.b.v. een drielagenverband, een drukverband, een circulair bovenarmgips, een U-spalk of hanging cast met sling. Door gebruik te maken van een U-spalk worden de fractuur- delen gestabiliseerd en is er compressie van de weke delen mogelijk. Verder is beweging van de aangrenzende gewrichten mogelijk en kan de arm langs het lichaam hangen (fig. 1).

Secundaire behandeling

Wanneer de primaire fractuursymptomen zoals pijn en zwelling zijn afgenomen kan er worden overgegaan tot het aanleggen van een custom made brace. Dit gebeurt meestal na 7 à 10 dagen (fig.2).

Werkingsprincipe van de bracemethode

Voor een goede stabilisatie van de fractuur en het voorkomen van angulatie is een nauw zittende voorziening de meest bepalende factor.

In zo’n voorziening is de verticale belasting in evenwicht met de laterale schuine krachten die de weke delen uitoefenen tegen de goed gemodelleerde starre wand. Door deze schacht met starre wand wordt een hydraulische functie gecreëerd, die wordt veroorzaakt door de niet samen te persen waterrijke en visco-elastische structuren in de bovenarm. Als de brace goed aangetrokken is, comprimeert deze de weke delen van de bovenarm. De patiënt wordt geïnstrueerd om de spanning op de brace te houden door het strakker trekken van de klittenbanden.

De functionele behandeling van fracturen van de bovenarm berust in het principe op de volgende drie regels:

  • Zo snel mogelijk beginnen met spieroefeningen als de acute fractuursymptomen zijn afgenomen.
  • Bewegen van de aangrenzende gewrichten zoals elleboog en schouder.
  • Op spanning houden van de brace, waardoor goede fractuurstand behouden

In het volgende gedeelte worden de meest besproken onderwerpen van de discus- siebijeenkomst samengevat.

Hanging cast

Een hanging cast wordt nog wel eens voorgeschreven als de fractuur verkort is. Aan het gebruik van een hanging cast zitten meer nadelen dan voor- delen. Omdat de proximale rand van het gipsverband vaak eindigt ter hoogte van de fractuur, treedt er in veel gevallen een heveling van de fractuur op. Dit leidt vaak tot een varusstand, interne rotatie en vaak distractie van de frac- tuur. Daarnaast leidt deze behandeling tot meer pijn.

Pijn

De niet operatieve behande- ling van humerusfracturen kan soms met veel pijn gepaard gaan. Wat zijn de mogelijk- heden om de patiënt vrij snel, binnen 5-7 dagen, te laten oefenen? Pijn ontstaat met name door het bewegen van de fractuurdelen. Op welke wijze kun je de fractuur maximaal stabiliseren met behoud van de mogelijkheid de aangrenzende gewrichten te gaan oefenen?

Een brace met schouderkap kan ertoe bijdragen dat een fractuur beter gestabiliseerd wordt. Het voordeel wordt duidelijk bij humerus fracturen die zich vlak onder het niveau van de proximale rand van de brace bevinden. Een schouderkap verlengt de brace proximaal met 10 cm. De schouderkap wordt na ongeveer 2 weken verwijderd, afhankelijk van de klinische verschijnselen zoals pijn.

Een drukverband of een drielagenverband, lopend vanaf de vingers tot in de oksel, zowel primaire als secundaire hulpverlening. Zeker bij bovenarmen die even lang als breed zijn ziet men de voordelen van dit verband. Bij deze indicatie is men in staat om een goede weke delen compressie op te bouwen en te onderhouden. Bij regelmatige controle zie je dat dit verband minder afzakten roteert, dan bijeen standaard humerusbrace. 

Adequate pijnstilling.

Positie bij het aanleggen van een U-spalk of brace 

  1. De patiëntzit op de behandeltafel aan het voeteneinde. De arm hangt in een sling. Tijdens het aanleggen hangt de patiënt schuin voorover. Een assistent geeft tractie aan elleboog en steunt af in de oksel. De bovenarm hangt verticaal naar beneden. Voordelen zijn de gunstige werkhoogte voor de gipsverbandmeesteren als de patiënt dreigt flauw te vallen, kan hij makkelijk gaan liggen (fig. 3).
  2. De patiënt zit op een stoel en draagt zijn arm in een sling. Tijdens het aanleggen hangt hij naar dezijkant, waarbij hij de oksel laat afsteunen op derugleuning van destoel. De bovenarm hangt verticaal naar beneden. Voordelen: de patiënt zit stabiel, het aanleggen kan dooreen persoon geschieden.

Hoe houdt men de schouderkap op zijn plaats? 

Als de kap te ver afstaat van de humeruskop draagt deze niet bij aan destabiliteit. Belangrijk is dat de spalk lang genoeg doorloopt over de humeruskop. Tijdens het aanleggen hangt de patiënt schuin naar voren, hierdoor staat de schouder in abductie. Als de humerus U-spalk of brace nu in deze positie uithardt zal de schouderkap afstaan van de humeruskop op het moment dat de patiënt rechtop ziten zijn bovenarm langszijn romp houdt. Om dit te voorkomen, is het belangrijk dat, voordat de spalk uithardt, de patiënt goed rechtop gaat zitten, de abductie van de bovenarm wordt opgeheven en de schouderkap om de humeruskop wordt gemodelleerd (fig. 4). In een enkel geval wordt de kap voor een week aan de schouder met tape bevestigd.

Kun je dikke mensen wel met een humerusbrace behandelen? 

Problemen die zich voordoen bij deze patiënten zijn: 

  • Varusstand van de humerus: dit komt doordat de proximale bovenarm door de borst licht geabduceerd wordt. Oplossingen: zeer snel starten met passieve en later actieve flexie-extensie oefeningen van de elleboog (1 week na trauma) Door deze oefeningen worden de fractuurdelen van de humerus door het aanspannen van de M. Biceps en M. Triceps meer in de anatomischelijn getrokken. Ook kan men een klein kussen (handdoek) plaatsen tussen de mediale humeruscondyle en de ribbenboog.
  • Huidproblemen zoals smetten, insnijden bij huidplooien. Oplossingen: frequente controle, huidverzorging (wekelijks), een brace maken van een semi-rigide materiaal (zeer flexibel), dit materiaal snijdt niet in. Leg een drukverband of een drielagenverband aan voor de weke delen compressie.
  • Veel pijn: vanwege de aanwezigheid van zeer veel weke delen is het stabiliserend vermogen van de brace gering. De lengte van de bovenarm is in verhouding tot de breedte ervan kort. Daarnaast zie je heel vaak, dat de brace bij forse bovenarmen makkelijk afzakten roteert. Oplossingen: een brace aanleggen met een schouderkap om het stabiliserend vermogen van de brace te vergroten. Daarnaast zal de schouderkap verhinderen dat de brace afzakt. Een drukverband of drielagenverband blijft in de regel beter zitten en geeft de gewenste compressie die dient ter stabilisatie van de fractuur. De brace maken van semi-rigide materiaal (2 maximaal 3 lagen)en goede pijnmedicatie geven.

Heeft een schouderkap wel een functie? 

Een midschachthumerusfractuur bij een patiënt met een “gemiddeld postuur” kan uitstekend gestabiliseerd worden met een humerus brace zonder schouderkap. Sarmïento 3 beschrijft grote groepen patiënten die uitstekend genezen in een humerusbrace zonder schouderkap. Aan de andere kant heeft een humeruskap bij meer proximale humerusschacht fracturen en bij enkele van de hierboven beschreven problemen,een toegevoegde waarde.

Hoe voorkom je oedeem van de onderarm? 

Om verschillende redenen ontstaat er vaak een flink gezwollen, oedemateuze onderarm. Oplossingen: voorkom zwelling door bij de primaire hulpverlening reeds een drukverband of een tubigrip, om de onderarm aan te leggen. Als de zwelling reeds ontstaan is kan men alsnog een tubigrip/kous of drukverband aanleggen. Spieroefeningen als knijpoefeningen duim en vingers, polsoefeningen, passieve en actieve flexie/extensie oefeningen van de elleboog. Ook moet de spanning van de brace aangepast worden.

Hoe voorkom je angulatie? 

Vaak ontstaat er een varus angulatie en een endorotatie van het distale fractuurdeel. Oplossingen: snel starten met flexie- en extensieoefeningen van elleboog (na 1 week). Let er op dat de oefeningen plaats vinden in het sagittale vlak. De biceps en triceps trekken de fractuurdelen bij aanspannen in de anatomische positie. De sling, in combinatie met een bovenarmgips of U-spalk, maximaal 1 week toepassen. Als de humerus langer in deze stand geïmmobiliseerd wordt blijft de kans op de rotatieafwijking groter. 1, 5

Welk oefenschema geef je de patiënt mee? 

  • Direct na het trauma, gedurende de eerste week, actieve oefeningen van de hand en de pols.
  • Na 1 week oefeningen van de hand en de pols, slingeroefeningen van de schouder op geleide van de pijn.
  • Passieve flexie/extensie oefeningen van de elleboog in het transversale vlak.
  • Na 2 tot 3 weken actieve flexie/extensie oefeningen van de elleboog in het saggitale vlak en slingeroefeningen van de schouder.
  • Oefeningen van pols, hand, vingers.
  • Passieve en actieve anteflexie en abductie oefeningen van de schouder als fractuur klinisch vast gaat zitten (zeker niet eerder dan 4 weken na trauma).

Figuur 5: Drielagenverband

De subcapitale humerus fractuur 

Als laatste onderwerp van de workshop werd de primaire behandeling van proximale humerusfracturen besproken. Met name de subcapitale humerusfracturen die in aanmerking komen voor de niet-operatieve behandeling. Proximale humerusfracturen komen veel voor: het betreft 4-5 % van alle fracturen. 85 % van deze fracturen kan een niet-operatieve behandeling ondergaan. Een sling heeft de voorkeur bij de meeste, niet-operatief te behandelen fracturen. Het probleem dat zich met name de eerste dagen bij deze patiënten voordoet, is dat ze veel pijn hebben en niet kunnen slapen. Op de gipskamer van het Academisch Ziekenhuis Maastricht (AZM) heeft een pilotstudy plaatsgevonden. Een aantal patiënten meteen subcapitale humerus fractuur is de eerste week behandeld met een schouderbrace in combinatie met een sling. De vergelijkende groep is op de traditionele manier behandeld m.b.v. een sling. De werking van de schouderbrace is eenvoudig: deze fixeert de humerus tegen de thorax waardoor de bewegingen ter hoogte van de fractuur minder zijn. De eerste resultaten waren bemoedigend. Patiënten die de eerste dagen na het trauma in een brace behandeld zijn, hebben beduidend minder pijn gehad. Daarnaast zijn deze patiënten voor het overgrote deel in staat geweest horizontaal te liggen en te slapen. Dit in tegenstelling tot de patiënten die met de sling behandeld zijn. Komend jaar zal in het AZM een uitgebreider onderzoek naar de werking van deze schouderbrace gaan plaatsvinden.

Literatuur 

1 Fjalestad T., Stromsoe K., Salvesen P. en Rostad B. Functional results of braced humeral diaphyseal fractures: why do 38% lose external rotation of the schoulder? Arch Orthop Trauma Surg 2000;120(5-6): 281-5. 
2 Hustinx P.A. De proximale humerusfractuur bij volwassenen. Academisch proefschrift.1994. 
3 Sarmiento A., Horowitch A., Aboulafia A. en Vangness C. T. j.r. Functional bracing for comminuted extra-articular fractures of the distal third of the humerus. J Bone Joint Surgery (Br) 1990;72-B:283-7. 
4 Sarmiento A., Zagorski J.B., Zych G.A., Latta L.L. en Capps C.A. Functional bracing for the treatment of fractures of the humeral diaphysis. J Bone Joint Surg Am 2000 Apr;82(4):478-86. 
5 Sharma V.K., Jain A.K., Gupta R.K., Tyagi A.K. en Sethi P.K. Nonoperative treatment of fractures of the humeral shaft: a comparative study. J. Indian Med. Assoc. 1991 jun.;89(6): 157-60.

U dient in te loggen om een reactie te kunnen plaatsen.

Laat een reactie achter

Dit veld is verplicht