Wat is de meest comfortabele behandeling bij een stabiele niet gedisloceerde proximale humerusfractuur?

Gerjan Dijkstra, Esmée Etman, Mirjam Pluimers, Jelle Driessen, Sjoerd Busch 

Naar aanleiding van onze opleiding tot gipsverbandmeester hebben wij een CAT samengesteld. Wij willen kritisch kijken naar de conservatieve behandeling van een proximale humerusfractuur, want in de gipsverbandmeesterwereld is er veel discussie over statische en dynamische behandelingen bij verschillende aandoeningen; zo ook bij een proximale humerusfractuur. Probleem is naar ons idee dat de patiënt te veel pijn beleeft, te weinig comfort ervaart en ook te weinig voorlichting krijgt, waardoor de patiënt zich niet gehoord voelt. Dan zijn er nog bijkomende klachten door de pijnbeleving zoals slaapgebrek. 

Vraagstelling & Doelstelling 

Bij welke behandeling ervaren patiënten met een stabiele niet gedisloceerde proximale humerusfractuur meer comfort dan bij een behandeling middels uithangen door collar ’n cuff? 

PICO 

P Volwassen patiënten die gediagnosticeerd zijn met een stabiele niet gedisloceerde proximale humerusfractuur als gevolg van een trauma. 
I Conservatieve behandeling door middel van uithangen door collar ‘n cuff. 
C Vergelijking met behandelingen als (kinesio)tape, brace of U-spalk. 
O Zo comfortabel mogelijke behandeling voor een stabiele niet gedisloceerde proximale humerusfractuur.

Dataverzameling

Weergave van wetenschappelijke artikelen

Evaluatie kwaliteit onderzoek nummer 1 

De PROFHER-studie van Rangan, et al (2015) is een van de grootste gerandomiseerde trials die de operatieve behandeling van gedislokeerde proximale humerusfracturen vergelijken met behandeling volgens een conservatief beleid. Het is een goed opgezette en adequaat uitgevoerde randomized controlled trial. Bij deze studie is gekozen voor de Oxford Shoulder Score (OSS) als primaire uitkomstmaat. Dit is een gevalideerde patient reported outcome measure (PROM) die weergeeft hoe de patiënt zijn herstel ervaart in de zin van pijnklachten en functie. De tevredenheid en de ervaring van de patiënt zijn immers waar het uiteindelijk om gaat! Een nadeel is dat de OSS niet goed vergeleken kan worden met veelgebruikte functionele uitkomstmaten in andere studies. 

Evaluatie kwaliteit onderzoek nummer 2 

In de systematic review van Launonen A.P., et al (2015) hebben twee onderzoekers een groot aantal (777) abstracts doorgelezen om uiteindelijk 9 publicaties te includeren. Hierbij is een grote groep (409) patiënten vergeleken. Doordat in deze studie publicaties vanuit de hele wereld gebruikt werden, werden er veel verschillende soorten behandelingen met elkaar vergeleken. De behandeling varieert tussen ieder land, ziekenhuis en chirurg. Daarbij hebben de patiënten verschillende type breuken (2-, 3-, or 4-part proximal humerus fracture door recent trauma). De onderzoekers merken op dat er veel literatuur is over proximale humerus fractuur, maar er is minimaal onderzoek van hoge kwaliteit is dat de verschillende behandelopties vergelijkt. Er zijn een aantal randomized controlled trials (RCTs), maar in plaats van exacte antwoorden geven roepen ze eerder nog meer vragen op. 

Evaluatie kwaliteit onderzoek nummer 3 

De auteurs besluiten dat er na 2 jaar opvolging geen statistisch significant verschil is tussen een chirurgische en een conservatieve behandeling van een gedisloceerde proximale humerusfractuur. De resultaten vormen geen wetenschappelijke onderbouwing voor de toename in chirurgische ingrepen voor deze indicatie.

Evaluatie kwaliteit onderzoek nummer 4 

Het artikel van Roberti moet worden gezien als een combinatie van ervaring vanuit de praktijk op de gipskamer (best practice) en van samenvattingen en interpretaties van diverse internationale studies (evidencebasedpractice). Er komt in dit artikel geen uitgebreid onderzoek naar voren met veel patiënten, maar er is gekozen voor een casuïstiek. Een casuïstiek uit de alledaagse praktijk zoals ieder van de gipsmeesters ze tegen kan komen. Er komt duidelijk naar voren dat er niet één beste behandeling is omdat de keuze hiervoor erg patiëntgebonden is.

Evaluatie kwaliteit onderzoek nummer 5 

In dit artikel worden verschillende onderzoeken vergeleken en daaruit komt een conclusie vanuit de auteur. De resultaten laten zien dat patiënten met niet of weinig gedisloceerde proximale humerus fracturen conservatief kunnen worden behandeld. Ook gedisloceerde proximale humerus fracturen bij oudere, osteoporotische en multimorbide patiënten kunnen goed conservatief worden behandeld. Andere studies laten zien dat oudere patiënten met een luxatie fractuur in aanmerking komen voor een prothese en jongere patiënten met een luxatie fractuur voor een osteosynthese. Bij patiënten met een gedislokeerde proximale humerus fractuur die nog actief en fit zijn, is er in Europa geen consensus over het te voeren beleid. Naar onze mening is er nog te weinig wetenschappelijk onderzoek gedaan naar operatief of conservatieve behandeling, verder onderzoek moet uitwijzen voor welke patiënt een operatie zinvol is.

Conclusie en vertaalslag beroepspraktijk 

Op de onderzoeksvraag ‘Door middel van welke behandeling ervaren patiënten met een stabiele niet gedisloceerde proximale humerusfractuur, meer comfort dan bij een behandeling middels uithangen door collar ’n cuff’ is geen eenduidig antwoord te geven. 

Wij hadden gehoopt veel bewijs te vinden over de conservatieve behandeling van een proximale humerus fractuur. Gezien het minimale aantal publicaties rondom dit onderwerp, zeker de publicaties die niet ouder dan 5 jaar zijn, waren we genoodzaakt om ook andere bronnen te raadplegen. Hierbij stuitten we op een artikel in ‘In dit Verband’ van VGN. Uit het artikel van Roberti (2019) blijkt dat pijn een groot probleem is bij de proximale humerusfractuur, maar dat dit geen indicatie is om een verse fractuur te opereren. Daarbij komt uit alle door ons beoordeelde artikelen naar voren dat de complicatierisico’s bij operaties hoger zijn. Daarbij heeft pijn een ethische kant. Wat de ene persoon kan verdragen aan pijn, kan door een ander als ondraaglijk worden ervaren. 

Ook uit de grote studie van Launonen A.P., et al (2015) komt een zwak bewijs naar voren dat laat zien dat de voorkeur gegeven zou moeten worden aan conservatieve behandeling. Dit heeft vooral te maken met de hogere complicatie rate bij alle operatieve behandelingen. In alle artikelen komt naar voren dat er terughoudendheid geboden is om operatief te behandelen bij een niet gedisloceerde proximale humerusfractuur. Per Aspenberg vraagt zich in een bijhorend editoriaal af waarom men nog steeds een groot aantal patiënten met een dergelijke fractuur opereert. Hij veronderstelt dat patiënten en chirurgen in het geval van een conservatieve behandeling geen functioneel verlies aanvaarden, maar daarentegen wel de technische en operationele risico’s willen nemen van een chirurgische ingreep waarvan het nut op functioneel vlak niet vaststaat.

Het te snel mobiliseren bij deze fractuur kan leiden tot meer pijn en mogelijk daardoor een slechtere uitkomst. Verder heeft catastrofaal denken of een catastrofale beleving (pijn) invloed op de uitkomst van de behandeling. Het zoeken naar de juiste immobilisatie die passend is bij de fractuur en de patiënt kan hierbij nuttig zijn. Het wekelijks terugzien van de patiënt op de gipskamer kan een ondersteunende factor zijn bij het motiveren om de eerste 3 weken door te komen. Kennis van de aanhechting van spieren rondom de fractuur is daarbij van belang. Er bestaat een mogelijkheid om gebruik te maken van vragenlijsten om preventie en vroegtijdige herkenning van stagnerend herstel te signaleren. Als herstel stagneert, kan alsnog operatie worden overwogen. 

Binnen de 5 ziekenhuizen waar we werkzaam zijn, is de standaardbehandeling uithangen met behulp van collar ‘n cuff met hierbij adequate pijnstilling. Toch voelt dit onbevredigend. We zien dat patiënten met name in de eerste 3 weken veel pijnklachten hebben en moeite hebben met slapen. Graag hadden we evidence gevonden om meer comfort te kunnen bieden. Hier zijn wel best practice ideeën over (Roberti 2019) bijvoorbeeld met ondersteuning door middel van kinesiotherapie. Maar hier zou wetenschappelijk onderzoek naar gedaan moeten worden. 

Eén van onze leden van deze onderzoeksgroep is werkzaam geweest op de Spoedeisende Hulp van het OLVG locatie Oost in Amsterdam. Hier is het gebruik van kinesiotape onderdeel van de behandeling bij onder andere een proximale humerusfractuur. Na het aanleggen van deze tape voelden patiënten direct verlichting van de pijn. Het voelde prettig en gaf steun. Zij gaven aan beter te kunnen ontspannen waardoor zij de arm beter konden laten uithangen. Ook was goede pijnstilling, duidelijke informatie en instructies en uithangen via een collar ‘n cuff onderdeel van de behandeling. Het niet aanbrengen van kinesiotape werd gezien als onderbehandeling van deze fractuur. Alle spoedeisende hulp verpleegkundigen waren dan ook vaardig in het aanleggen van kinesiotape. 

Literatuurlijst onderzoek nummer 1 

  • Rangan A, Handoll H, Brealey S, Jefferson L, Keding A, Martin BC, Goodchild L, Chuang LH, Hewitt C, Torgerson D; Profher Trial Collaborators.
  • JAMA. 2015 Mar 10;313(10):1037-47. doi: 10.1001/ jama.2015.1629.

Literatuurlijst onderzoek nummer 2 

  • Antti P Launonen, VesaLepola, TapioFlinkkilä, Minna Laitinen, Mika Paavola & Antti Malmivaara (2015) Treatment of proximal humerus fractures in the elderly, Acta Orthopaedica, 86:3, 280-285, DOI: 10.3109/17453674.2014.999299. Pubmed.

Literatuurlijst onderzoek nummer 3 

  • Court-Brown CM, Garg A, McQueen MM. The epidemiology of proximal humeral fractures. Acta OrthopScand 2001;72:365-71.
  • Handoll HH, Ollivere BJ, Rollins KE. Interventions for treating proximal humeral fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev 2012, Issue 12.
  • Neer CS 2nd. Displaced proximal humeral fractures. I. Classification and evaluation. J Bone Joint Surg Am 1970,52:1077-89.
  • Dawson J, Fitzpatrick R, Carr A. Questionnaire on the perception of patients about shoulder surgery. J.Bone Joint Surg Br 1996,78:593- 600.
  • Michiels B. Wat is er zo speciaal aan pragmatische klinische studies? Minerva 2014;13(10):129.
  • Raymond J, Darsaut TE, Altman DG. Pragmatic trials can be designed as optimal medical care: principles and methods of care trials. J Clin Epidemiol 2014;67:1150-6.
  • Handoll HH, Brorson S. Interventions for treating proximal humeral fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev 2015, Issue 11.
  • Mao Z, Zhang L, Zhang L et al. Operative versus nonoperative treatment in complex proximal humeral fractures. Orthopedics 2014;37:e410-9.
  • Tamimi I, Montesa G, Collado F, et al. Displaced proximal humeral fractures: When is surgery necessary? Injury 2015;46:1921-9.
  • Launonen AP, Lepola V, Flinkkilä T, et al. Treatment of proximal humerus fractures in the elderly: a systematic review of 409 patients. Acta Orthop 2015;86:280–5.
  • Aspenberg P. Why do we operate proximal humeral fractures? Editorial. Acta Orthop 2015;86:279. 12. Humerus en onderarmbreuken. DuodecimMedical Publications. Laatste update: 30/05/2013.

Literatuurlijst onderzoek nummer 4 

  • Roberti, B. (2019). Geïsoleerde metaphysaire fractuur van de proximale humerus. Uit het vakblad In Dit Verband, jaargang 29, nummer 2, juni 2019 bladzijdes 12 t/m 14.

Literatuurlijst onderzoek nummer 5 

  • Frima, H et al. (2019). Proximale humerus fracturen Conservatief of operatief behandelen? NTVG 3, 163. https://scholar.google.nl/ scholar?hl=nl&as_sdt=0%2C5&q=proximale +humerusfractuur&btnG=

Auteurs en contactgegevens 

Gerjan Dijkstra, werkt in Tjongerschans, dijkstragerjan@gmail.com; 
Esmée Etman, Zaans Medisch Centrum, eetman16@gmail.com; 
Mirjam Pluimers, Deventer Ziekenhuis, m.pluimers@gmail.com; 
Jelle Driessen, Radboud UMC, jelle.driessen@radboudumc.nl; 
Sjoerd Busch, Slingeland ziekenhuis, sjoerdhelen@kpnmail.nl.

Nandie Veldman

29 november 2021 om 09:21

Hallo, Gerjan Dijkstra, Esmée Etman, Mirjam Pluimers, Jelle Driessen en Sjoerd Busch, Welke aanleg wijze is er gehanteerd voor de K-tape in het OLVG locatie Oost in Amsterdam? Hebben jullie daar eventueel instructies van? Mvg Nandie Veldman Isala Zwolle

U dient in te loggen om een reactie te kunnen plaatsen.

Laat een reactie achter

Dit veld is verplicht