Casus met fatale afloop

Een 18-jarige mevrouw (hierna patiënt) zonder relevante voorgeschiedenis presenteert zich op 18- 03- 2020 op de SEH om 15:53 uur met flinke snijwonden in het rechteronderbeen nadat zij tijdens het sporten door een glazen deur is gevallen. Na een succesvolle operatie aan het onderbeen krijgt de patiënt gips waarna zij immobiel is. 

Na 4 weken krijgt de patiënt op donderdag 16-04-2020 loopgips waarna zij zich een dag later (17-04-2020) meldt op de gipskamer met pijnklachten in de bil. De gipsverbandmeester vraagt naar klachten van koorts, benauwdheid en of het gips strak aanvoelt. Hierop wordt ontkennend geantwoord. Hij beoordeelt het onderbeen waar het gips zich bevindt, test de capillaire refill, laat de tenen bewegen, bevoelt de onder- en bovenkant van het gips om na te gaan of dit niet te strak zit. Hij kan met zijn vinger onder de bovenkant van het gips. De gipsverbandmeester heeft patiënt ook de dag tevoren gezien en de tenen zagen er niet anders uit dan de dag ervoor. De gipsverbandmeester onderzoekt niet het bovenbeen en de bil, waar de pijn zich bevindt. In overleg met de patiënt wordt de hypothese geaccepteerd dat de pijn mogelijk spierpijn is, mede omdat de patiënt de dag ervoor veel heeft gelopen. 

 

In de nacht van vrijdag op zaterdag meldt de patiënt zich met dyspnoe/ benauwdheidsklachten via 112 op de huisartsenpost. De huisarts stelt rond 01:00 op zaterdag 18-04-2020 hyperventilatie bij stress vast, gezien de patiënt de klachten herkent van eerdere paniekaanvallen. De patiënt gaat naar huis en komt rond 04:00 uur in een reanimatiesetting en wordt overgebracht naar het ErasmusMC. Daar overlijdt de patiënt in de loop van de dag ten gevolge van een Out of Hospital Cardiac Arrest (OHCA) op basis van uitgebreide longembolieën. 

Jan Cees Reijnders

10 november 2021 om 14:15

Dit zijn gelukkig excessen, maar laat dit maar eens en voor altijd een les zijn voor de toekomst. Neemt signalen zeer serieus - laat zelfs bij een lage verdenking minimaal een echo maken om een DVT uit te sluiten! Slechte ervaringen uit het verleden maken ons scherp, maar moeten niet verlammend gaan werken.....

Barbara Roberti

19 november 2021 om 09:24

Dank voor het delen van deze casus houdt ons alert!

U dient in te loggen om een reactie te kunnen plaatsen.

Laat een reactie achter

Dit veld is verplicht